Das neurochirurgische Spektrum – Operative Behandlung degenerativer Wirbelsäulenleiden

Der Bandscheibenvorfall ist vorwiegend eine Erkrankung des jüngeren und mittleren Lebensalters. Die Bandscheibe erfüllt vor allem zwei Aufgaben: sie verbindet die zwei benachbarten Wirbel über einen sehr festen und stabilen Faserring miteinander und erlaubt gleichzeitig durch ihre Höhe eine gewisse Beweglichkeit dieser zwei Wirbel zueinander. In Verbindung mit einem ausgeklügelten Bandapparat und den kleinen Wirbelgelenken, die rechts und links hinten den Wirbelkanal begrenzen, kommt es zu einem klar geführten und stabilen Bewegungsumfang dieses „Segmentes“. Die zweite Aufgabe der Bandscheibe besteht in ihrer Eigenschaft als „Dämpfer“. Dies wird durch den Bandscheibenkern gewährleistet, der mittig liegt und vom Faserring vollständig umschlossen wird. Anders als der Faserring ist der Kern nicht stabil, sondern sehr weich und wasserhaltig. Damit er seine dämpfende Aufgabe erfüllen kann, muss er die übertragene Energie/Belastung an den Ring weitergeben können, der aber selbst nicht nachgeben darf.

^{Abb.1 Bandscheibenvorfall / Abb.2 Austritt von Kernmaterial durch einen Einriss im Ring}

Beim Bandscheibenvorfall kommt es durch eine stetige Überlastung der betroffenen Bandscheibe zu einem Einriss des Faserrings. Er gibt nach und ein Teil des weichen Kernmaterials wird durch die weitere Belastung durch den Einriss nach außen gedrückt. Die Bandscheiben sind an der Innenseite der Wirbelsäulenbiegung mehr belastet, so dass ein solcher Einriss vorwiegend auf dieser Seite geschieht. Im Bereich der HWS und LWS bedeutet dieser Austritt von Anteilen des Bandscheibenkerns nun, dass er in den meisten Fällen in den Spinalkanal eintritt und dort dann durch den eigenen Platzbedarf die dort verlaufenden Nerven zusammendrückt (komprimiert).

Am häufigsten tritt ein Bandscheibenvorfall an der LWS auf. Neben lokalen Rückenschmerzen, die anfangs  hauptsächlich vorhanden sein können, kommt es durch Druck auf den Nerv auch zu ausstrahlenden Beschwerden in das Bein, manchmal in beide Beine (Lumboischialgie). Neben Schmerzen kann es auch zu Gefühlsstörungen wie Pelzigkeit (Hypästhesie) oder Ameisenlaufen (Parästhesie) im betroffenen Bein kommen, meist entlang der „Schmerzstraße“. Bei starkem Druck auf den Nerv kann es zusätzlich dann neben diesen Problemen auch zu einer Lähmung des von diesem Nerv versorgten Muskels im Bein kommen, z.B. der Fußhebung oder der Kniestreckung.

^{Abb. 3 + 4 nach oben gerichteter Vorfall}

^{Abb. 5 + 6 nach unten gerichteter Vorfall}

Grundsätzlich lassen sich die meisten Bandscheibenvorfälle an der LWS erfolgreich ohne Operation konservativ behandeln, etwa 80%. Dabei spielt vor allem Zeit eine entscheidende Rolle. Der ausgetretene Vorfall besteht aus Kernmaterial, das stark wasserhaltig ist, so dass hier durch Wasserverlust, Schrumpfung und leichte Umlagerung der betroffene Nerv wieder freigegeben wird und die Beschwerden abklingen. Trotzdem behält die Bandscheibe natürlich ihren strukturellen Schaden und bleibt gefährdet, wenn sie nicht durch Verhaltensänderung und Stärkung der Rumpfmuskulatur in Zukunft entlastet wird. Physiotherapie kann neben Schmerzmedikamenten in der Akutphase helfen, die zusätzlich eintretenden Probleme durch Schonhaltung und Muskelverspannung gering zu halten. Entscheidend ist, dass es innerhalb eines klaren Zeitraums nach Auftreten der Schmerzen wieder zu einer signifikant spürbaren Verbesserung kommt. Dieser Zeitraum beträgt 6 bis maximal 8 Wochen.

Grundsätzlich können viele Aussagen zum Bandscheibenvorfall an der LWS auch für die HWS übernommen werden. Es gibt aber einige Besonderheiten, auf die hier eingegangen wird.

Ein echter weicher Bandscheibenvorfall mit akutem Austritt von Kernmaterial aus der Bandscheibe ist an der HWS eher die Ausnahme. Deutlich unter 10% der Patienten, die an einem Bandscheibenvorfall der HWS leiden, haben diese Situation, die der der LWS ähnelt. Man nennt das einen „soft disc“.

^{Abb. 7 + 8 Soft Disc / Abb.9 Soft Disc – keine knöcherne Beteiligung}

Die meisten Betroffenen haben einen sogenannten „soft-hard disc“. Damit wird eine deutliche zusätzliche knöcherne „harte“ Komponente bezeichnet, die sich mit dem Bandscheibenvorfall entwickelt hat. Letztlich handelt es sich um eine Erkrankung nicht nur der Bandscheibe, sondern des gesamten Bewegungssegmentes, also der Einheit aus Bandscheibe, den angrenzenden zwei Wirbeln mit den zwei Wirbelgelenken und dem damit verbundenen Bandapparat.

Beim soft-hard disc bildet sich über einen gewissen Zeitraum im Rahmen eines (degenerativen) Prozesses eine Bandscheibenvorwölbung  an der betroffenen Stelle, zusammen mit knöchernen Ausziehungen der benachbarten Wirbelkanten, die den verfügbaren Bereich um die dort liegende Nervenwurzel im Verlauf der Zeit immer weiter einengt, ohne dass dies zu Beschwerden führen muss. Letztlich kommt es dann irgendwann zu einem weiteren (auch nur kleinen) Austritt von Bandscheibenmaterial, der dann die Beschwerden auslöst.

^{Abb. 10 + 11 + 12 Soft-Hard Disc}

Die Erfolgschancen einer konservativen Therapie sind bei dieser Ausgangssituation deutlich geringer, als beim Bandscheibenvorfall der LWS, weil die knöcherne Komponente nicht beeinflussbar ist und diese oftmals den größten Raum einnimmt. Letztlich zeigt sich hier der Versuch des Körpers, durch die Bildung vermehrter knöcherner Bestandteile Ruhe in das Segment zu bringen. Selbst bei zunächst kurzfristiger Verbesserung der Beschwerden kommt es – abhängig vom Patientenalter – mittel- bis langfristig zu weiteren Beschwerden.

Der zweite fundamentale Unterschied zur LWS besteht in der Tatsache, dass sich im zervikalen Spinalkanal nicht nur Nerven befinden, sondern auch das Rückenmark. Hier kann also bei mittiger Ausprägung eines solchen Prozesses das Rückenmark direkt unter Druck kommen, was eine ganz andere Beschwerdesymptomatik auslösen kann als ziehende Armschmerzen. Weiteres hierzu können sie im Kapitel „Spinalkanalstenose“ erfahren.

Sobald der Bandscheibenvorfall eine Muskellähmung verursacht, die die Arm- oder Beinfunktion im Alltag beeinträchtigt, sollte die betroffene Nervenwurzel rasch direkt entlastet werden, um die Erholung der Wurzel  und ein Ende der Lähmung zu ermöglichen. Je länger die Lähmung anhält, desto unwahrscheinlicher wird eine Erholung. Im Rahmen der konservativen Therapie kann nicht bestimmt werden, ob und ab welchem Zeitpunkt der Nerv nicht mehr relevant gedrückt wird und eine Erholung eintreten kann. Der oben zugestandene Zeitraum von 6-8 Wochen Abwarten wäre in diesem Falle mit einem deutlichen Risiko für eine lebenslang anhaltende Funktionseinschränkung des Muskels verbunden. Im Rahmen der Operation wird der Nerv direkt entlastet und ab diesem Zeitpunkt kann er sich erholen. Natürlich gibt es in diesem Fall auch keine Garantie für die vollständige Erholung, aber alle notwendigen Voraussetzungen wurden geschaffen. Die Frage, ob eine Lähmung funktionell (also im Alltag) relevant ist, beantwortet sich der Patient am besten selbst: falls er keine Schwierigkeiten damit hätte, wenn die Einschränkung dauerhaft so verbleibt, dann kann auch weiter abgewartet werden.

Sollte ein Vorfall, der „nur“ Schmerzen verursacht, trotz konservativer Therapie nach 6-8 Wochen nicht eine erhebliche Verbesserung des Beschwerdebildes erfahren, ist die Fortführung der konservativen Therapie in der Regel nicht sinnvoll. Dies ist wissenschaftlich eindeutig nachgewiesen. Dann ist die operative Therapie klar zu empfehlen.  Bei Wunsch des Patienten nach einer raschen operativen Therapie auch vor Ablauf des konservativen Zeitfensters ist die Operation selbstverständlich möglich.

Sollte eine Störung der Blasenfunktion oder der Darmkontrolle eintreten, bzw. eine Taubheit im Schambereich oder sollte sich eine Querschnittsymptomatik entwickeln, so stellt dies immer einen absoluten Notfall dar und es muss unverzüglich, innerhalb weniger Stunden operativ gehandelt werden.

Drei weitere Dinge sind wichtig zu wissen, wenn man sich Gedanken über die richtige Behandlung des Bandscheibenvorfalls macht:

1. Nach sechs Monaten Schmerzen steigt das Risiko für die Entwicklung eines chronischen Schmerzsyndroms signifikant an, bei Vorliegen bestimmter Persönlichkeitsmerkmale ggf. schon nach vier Monaten. Ein chronisches Schmerzsyndrom zeichnet sich durch die lebenslange Fortsetzung des Schmerzbildes aus – auch eine dann ggf. durchgeführte Operation zur Entlastung des Nervs ändert dann nichts mehr. Dies gilt auch für die damit verbundenen muskulären Probleme aufgrund der Schonhaltung und Verspannung, die dann ebenfalls chronifizieren.
2. Die meisten Menschen denken, dass sie im Falle einer erfolgreichen konservativen Behandlung langfristig grundsätzlich bessere Erfolgsaussichten für die Wirbelsäule und die Bandscheibe haben als im Falle einer Operation. Das stimmt nicht. Für die langfristige Prognose ist es unerheblich, auf welche Weise der Bandscheibenvorfall erfolgreich therapiert wurde, es ist alleinig entscheidend, dass der Patient einen Bandscheibenvorfall erlitten hat. Mit dieser erlittenen „Schwächung“ der Bandscheibe muss man in jedem Falle lernen umzugehen und sich langfristig engagieren. Es macht also keinen Sinn, die konservative Therapie viel zu lange fortzuführen, um den Erfolg so zu “erzwingen“. Das geht nicht. Nach dem oben genannten Zeitraum von 6-8 Wochen sollte bei einem deutlich fortdauernden Beschwerdebild die Operation erfolgen.
3. Die moderne mikrochirurgische operative Therapie des Bandscheibenvorfalls ist sehr risikoarm und sicher. Der Patient steht in der Regel noch am gleichen Tag wieder auf. Hier gibt es nur sehr selten Probleme mit Vernarbungen.

Die Spinalkanalstenose der LWS ist eher eine Erkrankung des höheren Lebensalters, während sie an der HWS durchaus auch in jungen Jahren auftreten kann. Im Prinzip ist sie Ergebnis des natürlichen Alterungsprozesses der Wirbelsäule, wobei hier neben den Lebensjahren natürlich auch andere Einflussfaktoren eine Rolle spielen, wie die körperliche Belastung oder eine genetische Veranlagung.

Wenn man das Bewegungssegment aus Bandscheibe, den zwei angrenzenden Wirbeln und den zwei Wirbelgelenken betrachtet, dann kommt es bei all diesen Bestandteilen im Verlauf der Jahre durch Verschleiß zu deutlichen Veränderungen. Die Bandscheibe verliert an Höhe und wölbt sich vor, die Wirbel bilden knöcherne Ausziehungen an den Rändern und die Wirbelgelenke vergrößern sich teilweise um das doppelte oder mehr. Alle diese Veränderungen müssen nicht zwangsläufig schmerzhaft sein, aber sie benötigen mehr Raum. Nachdem alle diese Bestandteile den Spinalkanal umgeben, führt dies letztlich zu dessen Einengung. Diese bildet sich immer in Höhe der Bandscheibe – genau auf dieser Höhe liegen auch die zwei  Wirbelgelenke, während der Spinalkanal zwischen 2 Bandscheiben hinter einem Wirbel üblicherweise weit bleibt.

Während der Spinalkanal in der LWS in den meisten Fällen durch eine massive Vergrößerung der kleinen Wirbelgelenke von hinten entscheidend eingeengt wird, bildet in der HWS die Bandscheibenvorwölbung zusammen mit den knöchernen Randkantenausziehungen am häufigsten die Einengung von vorne.

Die Einengung des Spinalkanals in der LWS führt dazu, dass der Patient im Liegen und Sitzen grundsätzlich kaum Probleme hat. Beim Stehen und Gehen aber, kommt es zu ausstrahlenden Schmerzen in eines oder beide Beine, häufig verbunden mit einer Pelzigkeit oder Ameisenlaufen. Mit zunehmender Stehdauer oder Gehzeit verstärken sich die Beschwerden immer weiter. Die Beine fühlen sich dann müde, schwer und kraftlos an. Manchmal kommt es dann auch zu einer Schwäche bestimmter Beinmuskeln. Während es am Anfang einige Zeit bzw. Stecke braucht, um das Beschwerdebild zu entwickeln kommt es im Verlauf der Monate/Jahre immer mehr zu einer Verkürzung, so dass dann häufig nur noch wenige Meter schmerzarm absolviert werden können.

^{Abb. 13 + 14 Spinalkanalstenose LWS / Abb. 15 Normaler Spinalkanal LWS}

Typischerweise können die Beschwerden durch Vornüberbeugen oder Hinsetzen direkt verbessert und aufgehoben werden, so dass der Patient nach einigen Minuten weitergehen kann. Häufig können die Patienten in dieser Phase „keine 20 Meter laufen, aber unbegrenzt Fahrrad fahren“. Durch das Hinsetzen oder Vornüberbeugen kommt es zu einer Aufrichtung der Lendenlordose: die etwas nach hinten gebogene LWS wird „begradigt“ und dadurch kommt es im Bereich der Engstelle zu einem leichten Raumgewinn für die Nerven, welcher sich in einer sofort spürbaren Entlastung der ziehenden Beschwerden äußert. Typisch für das Krankheitsbild ist die zunehmende Fehlhaltung im Verlauf der Zeit. Der Patient steht und geht vornübergebeugt – krumm. Dies führt zu weiteren Problemen, neben den Beinbeschwerden kommt es dann auch zu deutlichen lokalen Rückenschmerzen mit Einstrahlung bis in das Gesäß, sobald der Patient steht oder geht.

Im Endstadium kann durch Beugen oder Setzen keine Verbesserung der Beschwerden mehr erreicht werden, sie liegen dauerhaft vor. So kann es zu einer beginnenden Lähmung der Beine kommen. Spätestens dann ist die operative Therapie angezeigt. In der Regel erfolgt die Behandlung meist früher.

Die Spinalkanalstenose lässt sich durch konservative Therapie nicht beseitigen. Das Beschwerdebild lässt sich höchstens stabilisieren und der Prozess etwas verlangsamen. Es handelt sich um eine Einengung durch gewachsenen Knochen und verdickte (verkalkte) Bänder, die nicht mehr verändert werden kann. Sämtliche konservative Therapien können die Symptome etwas lindern, wirken aber nicht ursächlich. Mittel- und langfristig können sie nicht erfolgreich sein.

Letztlich muss der Spinalkanal erweitert werden, damit die Nerven in jeder Lebenslage ausreichend Platz haben. Das geht nur chirurgisch/operativ.

Der Zeitpunkt für die operative Therapie wird vom Patienten und seinem Leidensdruck bestimmt. Nur im Endstadium bedarf es einer raschen Handlungsnotwendigkeit. Grundsätzlich ergibt sich aus dem langwierig schlechter werdenden Verlauf für den Patienten früher oder später die Erkenntnis, dass trotz aller konservativer Maßnahmen die operative Behandlung unausweichlich ist. Dann ist auch der richtige Zeitpunkt.

Die zervikale Spinalkanalstenose unterscheidet sich von der lumbalen Spinalkanalstenose in ihrer Symptomatik, vor allem aber in ihrer Behandlungsnotwendigkeit und dem Zeitpunkt.

^{Abb. 16 + 17 Spinalkanalstenose HWS / Abb. 18 Normaler Spinalkanal HWS}

Durch die zunehmende Einengung des Spinalkanals bzw. der seitlichen Nervenaustrittslöcher kann es durch Druck auf die austretenden Nerven zu einer ziehenden (radikulären) Schmerzausstrahlung in einen oder beide Arme kommen, genau wie beim zervikalen Bandscheibenvorfall.

Es kann aber auch das Rückenmark selbst unter Druck geraten, wodurch es in seiner eigentlichen Funktion als „Hauptkabel“ zwischen Gehirn und Körper gestört wird.

Über das Rückenmark laufen die Bewegungsinformationen vom Gehirn zu den Muskeln der Arme und Beine. Gleichzeitig werden entgegengesetzt die Gefühlsinformationen aus den Armen und Beinen zum Gehirn transportiert, wobei diese Informationen weit mehr beinhalten, als das Hautgefühl oder die Temperaturempfindung. Wichtig sind auch die „Daten“ über die Stellung jedes einzelnen Gelenkes oder über die Spannung jeder einzelnen Muskelpartie. Nur durch diese Informationen  kann der Mensch fein koordinieren und die Muskelkraft präzise steuern, durch permanente Rückkopplung und Anpassung.  Es braucht eine präzise Steuerung von Muskelkraft, um ein rohes Ei zwischen den Fingern zu halten, ohne es zu zerbrechen. Diese Steuerung ist ohne die zeitige Rückmeldung der „Sensoren“ nicht möglich. Durch Druck auf das Rückenmark kommt es zu einer Verlangsamung/Störung der Geschwindigkeit der Informationen.

Neben einer diffusen Gefühlsstörung der Hände oder/und Füße zeigen sich vor allem eine zunehmende Ungeschicklichkeit der Hände oder eine zunehmende Gangunsicherheit. Während dies anfangs nur in besonderen Situationen auftritt (z.B. feine Handarbeiten/Bastelarbeiten, Sportausübung, Klettersteig), macht es sich im späteren Verlauf auch im Alltag bemerkbar.

Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung zeigt die MRT-Bildgebung häufig neben der Einengung des Spinalkanals bereits eine Veränderung des Rückenmarks in diesem Bereich, die durch den chronischen Druck entstanden ist (Myelopathie).

Um den Prozess möglichst früh zu erkennen, kann – wenn die Angaben des Patienten, die klinisch-neurologische Untersuchung und die Bildgebung (noch) nicht eindeutig sind – eine Untersuchung der Leitungsgeschwindigkeit des Rückenmarks Klarheit verschaffen.

In der HWS erzielt die konservative Behandlung der Spinalkanalstenose – genau wie in der LWS – keinen Erfolg. Die Einengung durch Knochenanbauten und verdickten Bandapparat lassen sich nicht wegtrainieren.

Das Rückenmark verzeiht nicht oder nur sehr wenig. Das heißt, dass die Beschwerden, die der Patient bis zur operativen Therapie bereits entwickelt hat, auch nach der Behandlung fortdauern können.

Umso wichtiger ist deswegen ein frühzeitiges Eingreifen, damit der Prozess gestoppt werden kann, bevor der Patient relevante Einschränkungen im Alltag erfährt und diese dann für den Rest des Lebens behält.

Anders als bei fast allen anderen Erkrankungsformen der Wirbelsäule, bei denen durchaus alternative nichtoperative Therapien zunächst angewendet werden können, sollte die operative Behandlung aus diesen prophylaktischen Gründen frühzeitig erfolgen.

Bei einer Instabilität liegt eine krankhafte Über- bzw. Fehlbeweglichkeit eines oder mehrerer Wirbelsegmente vor. Diese kann angeboren oder im Verlauf des Lebens erworben sein.
Angeborene Instabilitäten haben in der Regel eine Fehlbildung von Wirbeln oder Wirbelgelenken als Ursache. In der HWS ist dies sehr selten der Fall und bezieht sich meistens auf die obersten zwei Wirbel. Dies wird häufig schon im Kindesalter auffällig und bedarf einer spezialisierten Behandlung in einem Zentrum. In der LWS können solche Fehlbildungen aber bis in das Erwachsenenalter unerkannt bleiben, weil sie häufig bis dahin auch gar keine wesentlichen Probleme bereiten. Die häufigste Fehlbildung tritt im letzten Segment zwischen dem fünften Lendenwirbel und dem Kreuzbein auf (LWK5/SWK1) und führt zu einem Abrutschen des LWK5 auf dem Kreuzbein nach vorne. Das nennt man generell Wirbelgleiten oder Spondylolisthese.
Erworbene Instabilitäten sind üblicherweise durch Verschleiß bedingt, also degenerative Instabilitäten. In diesen Fällen kommt es in dem betroffenen Bewegungssegment ebenfalls zu einem Wirbelgleiten.

^{Abb. 19 Spondylolisthese – Stabiler Wirbelversatz oder echtes Wirbelgleiten?}

Man muss unterscheiden zwischen dem krankhaften (instabilen) Wirbelgleiten, das eigentlich immer Probleme bereitet und einem reinen (stabilen) Wirbelversatz, der durchaus häufig in der Bildgebung vorliegt und diagnostiziert wird. Beides wird als Spondylolisthese bezeichnet und ist in der Bildgebung nicht leicht voneinander zu trennen. Umso mehr ist hier die Krankengeschichte und körperliche Untersuchung von Bedeutung.
Natürlich kann eine Instabilität der Wirbelsäule auch durch Unfall, Entzündung oder eine Tumorerkrankung entstehen. Diese besonderen Erkrankungsformen und deren Behandlung werden hier nicht weiter erläutert.

Hierbei handelt es sich um die häufigste angeborene Fehlbildung (Deformität) der Lendenwirbelsäule. Sie tritt vorwiegend im letzten Segment LWK5/SWK1 auf. Letztendlich kommt es zu einer Spaltbildung im Wirbelbogen des Lendenwirbelkörper 5, so dass das eigentlich mit dem Wirbelkörper fest verbundene Wirbelgelenk durch diesen Spalt „abgetrennt“ ist. Damit fehlt ein wesentlicher stabilisierender Faktor innerhalb des Bewegungssegmentes, das vorne aus der Bandscheibe, dem oberen (LWK 5) und unteren Wirbelkörper (Kreuzbein, SWK 1) und hinten aus den zwei Wirbelgelenken besteht, die aus dem oberen und unteren Wirbelkörper gebildet werden. Das letzte Segment ist beim Stehen nicht waagrecht ausgerichtet, sondern nach vorne gekippt, aufgrund des natürlichen Hohlkreuzes der Lendenwirbelsäule. Nun kommt es im Verlauf der Zeit zu einem Abrutschen des LWK 5 auf dem SWK 1 nach vorne, da dieser Wirbel sich nicht, wie sonst, über seinen Gelenkfortsatz hinten einhaken kann.

^{Abb. 20 Lumbosakrale isthmische Spondylolyse / Abb. 21 Isthmische Spondylolyse – Unterbrechung des Facettengelenks}

Viele Patienten können das durch ihre Muskulatur für lange Zeit ausgleichen und stabilisieren. Manchmal macht sich dies über immer wiederkehrende Rückenschmerzen im Verlauf der Jahre bemerkbar. Tatsächlich führt diese Situation im Verlauf der Jahre aber zu einem vorzeitigen Verschleiß, so dass sich das Beschwerdebild dann häufig nicht mehr aufgrund der muskulären Überlastung trotz Trainings ausreichend kontrollieren lässt. Häufig kommt es aufgrund des Versatzes der Wirbel und den zunehmenden Verschleiß im Verlauf dann auch zu einer Einengung der Nerven, die zwischen den zwei Wirbeln in Höhe der dann (deutlich abgeflachten) Bandscheibe beidseits austreten müssen. Dann entstehen ziehende Beschwerden in ein oder beide Beine beim Stehen und Gehen. Dieser Prozess ist bei jedem Patienten unterschiedlich schnell, so dass das Alter der behandlungsbedürftigen Patienten sehr unterschiedlich ist, vom Kind bis zum Senioren.

Aufgrund des natürlichen Verschleißes der Wirbelsäule im Laufe des Lebens kommt es zu einem Abflachen der Bandscheibe, aufgrund der häufigen unzureichenden muskulären Abstützung zu einer Überlastung der Wirbelgelenke. Gerade wenn die Bandscheibe an Höhe verliert und die Wirbel aufeinander sinken kommt vermehrt „Spiel“ in das Bewegungssegment.
Die Bänder werden etwas laxer, der Bandscheibenring ebenfalls. Damit kann es zu Bewegungsmöglichkeiten kommen, die ursprünglich von der Natur so nicht vorgesehen waren. Tatsächlich kann es dann zu einem Wirbelversatz kommen, so dass dann der obere Wirbel gegenüber dem unteren Wirbel vorne übersteht, weil beim allmählichen Aufeinandersinken der obere Wirbel von den Gelenken etwas bogenförmig nach vorne geführt wird. Der vermehrte Bewegungsumfang und die Fehlstellung überlastet das Segment weiter, so dass dann die überlasteten Wirbelgelenke sich weiter vergrößern, um dies irgendwie ausgleichen zu können. Letztendlich kommt es dann in diesem Verlauf auch immer zu einer Spinalkanalstenose in diesem Segment.
Dieser Prozess ist deutlich häufiger im Verlauf der Jahre und Jahrzehnte nach einem Bandscheibenvorfall festzustellen.

^{Abb. 22 + 23 Degenerative Spondylolisthese}

Manchmal kommt es zu einem Versatz, ohne dass automatisch auch eine Über- oder Fehlbeweglichkeit gleichzeitig vorliegt. Klinisch zeigen die Patienten dann „nur“ die typischen Zeichen einer Spinalkanalstenose, die ja auch vorliegt. Meistens zeigen sich hier im MRT schon Hinweise, weil z.B die typischen mit einem schmerzhaften Wirbelgleiten verbundenen Veränderungen der Bandscheibe oder der angrenzenden Wirbelkanten fehlen oder nur altersentsprechend ausgebildet sind. Bei einem „echten“ Wirbelgleiten ist neben einer sehr gut feststellbaren typischen klinischen Beschwerdesymptomatik in den allermeisten Fällen auch ein deutlicher vorzeitiger Verschleiß in diesem Bereich feststellbar. Es gibt auch wenige Fälle, wo genau diese Veränderungen fehlen. Deshalb sollte im Rahmen der Abklärung auch immer das Verhalten dieses Segmentes in „Funktion“ überprüft werden, meistens durch seitliche Röntgenaufnahmen, bei denen sich der Patient nach vorne und hinten beugt und dann jeweils eine Aufnahme in der jeweiligen Stellung gemacht wird. Häufig kann bei einem echten Wirbelgleiten bereits bei Vergleich der Schichtbildaufnahmen (CT, MRT), die ja im Liegen gemacht werden, und den stehenden Röntgenaufnahmen schon ein Unterschied festgestellt werden.

Grundsätzlich kann durch gezielte und kontinuierliche Stärkung der Rückenmuskulatur mit entsprechender Haltungsschule im Alltag vieles vermieden werden. Prophylaxe ist wichtig – nicht nur bei den Zähnen. Aber auch hier gilt, dass dies nur bei langjährigem regelmäßigen Einsatz funktioniert.

Wenn die Probleme bereits vorliegen, kann auch dann natürlich Einiges durch konservative Maßnahmen erreicht werden. Es ist auch nie zu spät, damit anzufangen, denn auch wenn eine operative Therapie bereits unumgänglich ist, kann sie langfristig nur erfolgreich sein, wenn der Pat. spätestens im Anschluss an die OP sich langfristig engagiert. Denn die Operation beseitigt nicht alle Probleme an der Wirbelsäule, nur die drängendsten und dies meistens zu einem Preis: dass andere, besser aufgestellte Wirbelsäulenabschnitte die dynamische Belastung, die mit jeder Bewegung auftritt, für den erkrankten Abschnitt mitübernehmen. Diese müssen nun vom Patienten muskulär aktiv unterstützt werden, damit sie die vermehrte Belastung langfristig gut vertragen. Ansonsten kann sie das gleiche Schicksal im Verlauf ereilen. Es ist ja schon einmal passiert…
Gerade bei Vorliegen einer isthmischen Spondylolyse kann durch stringente Eigenbeübung viel erreicht werden. Aber das klappt bez. der Rückenschmerzen nicht immer und bei Vorliegen von ausstrahlenden Nervenschmerzen in die Beine lässt sich das Ruder nicht mehr umdrehen. Dann sollte die operative Therapie zum Zuge kommen. Hier wird dann eine Repositionsspondylodese durchgeführt. D.h. das von Anfang an fehlkonstruierte Segment wird aus dem Bewegungsablauf herausgenommen und in optimaler Stellung der zwei beteiligten Wirbel zueinander stabilisiert oder „versteift“.
Das gleiche Verfahren wird auch bei der degenerativen Spondylolisthese angewendet, wenn sie wirklich „gleitet“, was bildgebend und klinisch diagnostiziert wird.
Letztendlich versucht der Körper in beiden Fällen, ohnehin Ruhe in das betroffene Segment zu bringen, einerseits durch muskuläre Verspannung, andererseits durch zunehmende Veränderungen an den beteiligten Gelenken, Knochen und Bändern. Im Laufe der Zeit werden sie „verstärkt“, indem sie sich vergrößern (Spinalkanalstenose) oder sich knöcherne Ausziehungen an den Kanten der Wirbel bilden, die dann versuchen das Segment knöchern zu überbrücken (Osteophyten).
Tatsächlich hilft man mit der Operation dem Körper das zu erreichen, was er ohnehin vorhat. Tatsächlich besteht im betroffenen Segment vor allem eine Fehlbeweglichkeit, die für die Gesamtbewegung der Wirbelsäule nicht von entscheidender Bedeutung ist und durch die vorliegende Muskelverspannung – und vor allem im Falle der degenerativen Listhese durch verschlissene Bestandteile des Bewegungssegments – keinen wesentlichen Beitrag mehr leistet. D.h. die angrenzenden Segmente sind auch vor der OP schon mehrbelastet, gerade wenn bei dem Patienten sich die Erkrankung nur auf ein oder zwei Segmente bezieht und die anderen Segmente eigentlich gut aussehen und funktionieren. Die Stabilisierung verstärkt diese Mehrbelastung der angrenzenden Segmente aber sicherlich und deswegen besteht die erfolgreiche Behandlung auch hier vor allem aus einem langfristigen Engagement des Patienten nach der OP.