Behandlungsmethoden der Wirbelsäulenchirurgie – möglichst Minimalinvasiv

Manchmal ist es notwendig, zur weiteren Eingrenzung des Beschwerdebildes den Zusammenhang zu bestimmten Befunden in der Bildgebung zu sichern oder auszuschließen. Durch Einspritzen von lokalen Betäubungsmitteln und entzündungshemmenden Mitteln direkt an die kleinen Wirbelgelenke (Facetten), Nervenwurzeln (periradikuläre Therapie, PRT) oder das Iliosakralgelenk (ISG) können diese für eine bestimmte Zeit „blockiert“ werden. Damit diese Mittel über eine Injektionsnadel zielgerichtet an diese Strukturen gebracht werden und auch nur dort ihre Wirkung entfalten, wird dies unter Bildkontrolle in der Röntgendurchleuchtung oder im CT (Computertomographie) durchgeführt. Dies geschieht unter Überwachung mit vor- und nachlaufender Protokollierung des Beschwerdeverlaufs unter tagesstationären Bedingungen.

Bei gutem Ansprechen können diese Verfahren auch als Therapie genutzt werden. Um die Wirkdauer zu verlängern kann bei erfolgreicher Austestung an den Facetten auch eine Verödung der dort schmerzbildenden Fasern an der Gelenkkapsel (Kryolyse) oder eine Proliferationstherapie am Iliosakralgelenk durchgeführt werden. Beide Therapieformen sind in Ergänzung zur Physiotherapie, ggf. der Manualtherapie und vor allem der Eigenbeübung zu sehen, um die eigentliche Ursache, nämlich die alltägliche Überlastung dieser Strukturen, zu verringern oder sogar zu beheben.

Eine Operation muss ein bestimmtes Ziel erreichen: der Bandscheibenvorfall muss entfernt werden, die Spinalkanalstenose durch Erweiterung und Entfernung überschüssigen Knochen- und Bandgewebes behoben werden oder zwei Wirbel müssen miteinander verbunden werden. Um das Ziel zu erreichen, müssen diese entsprechenden Zielstrukturen erreicht werden. Der Weg zu diesen anatomischen Strukturen muss durch einen Zugang erfolgen. Üblicherweise durch einen Hautschnitt. Natürlich sollte der Zugang dem Chirurgen die Möglichkeit geben, alle Zielsetzungen der Operation sicher zu erreichen, gleichzeitig soll der Zugang aber möglichst klein und schonend sein. Er soll minimalinvasiv sein.

Unter diesem Begriff stellen sich die Menschen ganz Unterschiedliches vor. Für den Einen bedeutet es: „kleiner Schnitt“, für den Anderen „Endoskop“, für wieder einen Anderen einfach „schonend“. Und tatsächlich sind alle diese Begriffe richtig.

Man kann einen Bandscheibenvorfall oder eine Spinalkanalstenose behandeln, indem der Wirbelkanal von hinten weit eröffnet wird, z.B durch Entfernung des ganzen Wirbelbogens mit dem Dornfortsatz. Das Ziel ist damit erreicht, aber auf dem Weg zum Ziel wurde doch erheblicher Flurschaden angerichtet. Es „muss“ dann gleich auch stabilisiert werden (verschrauben, versteifen). Andersherum: wenn ohnehin stabilisiert werden muss, dann wird der Wirbelbogen auch gerne gleich vollständig entfernt. Es wird dann aber das nächste Bewegungssegment oberhalb des eigentlichen Problemsegmentes durch Wegnahme der Zuggurtung entlang der Dornfortsätze bereits erheblich beeinträchtigt und ein Anschlussproblem damit deutlich begünstigt. So wurde das über viele Jahre gemacht, aber das ist mitnichten Geschichte. Diese Techniken sind auch heute noch verbreitet und regulär im Einsatz. Tatsächlich kann man das Ziel auch erreichen, indem man diese anatomischen Strukturen erhält, damit den Eingriff nicht unnötig erweitert und so langfristig zusätzliche Probleme vermeidet, die ansonsten nur durch den Eingriff selbst in das Leben des Patienten treten.

Minimalinvasiv lässt sich daher nicht nur mit einem Begriff charakterisieren. Vielmehr ist es eine Kombination vieler verschiedener Dinge, die einen Eingriff minimalinvasiv machen. Vor allem ist es aber eine Einstellung, die der Chirurg haben muss.

Zuallererst steht langfristiges Denken. Manchmal ist es minimalinvasiv, wenn man bei einem bestimmten Problem versucht, nicht Alles auf einmal jetzt und für immer zu lösen (was häufig auch nicht geht), sondern schrittweise vorzugehen. So kann es sinnvoll sein, z.B „nur“ eine Dekompression durchzuführen, auch wenn vielleicht schon sehr wahrscheinlich ist, dass zu einem späteren Zeitpunkt eine „größere Korrektur“ notwendig wird.

Aus einem langfristigen Denkansatz ergeben sich zwangsläufig viele Prinzipien, die mit minimalinvasiven Operationstechniken verfolgt werden. Wem klar ist, dass eine gute und funktionierende Rückenmuskulatur entscheidend für den langfristigen Schutz der Wirbelsäule ist, wird versuchen, diese Muskulatur so weit wie möglich zu schonen und sie bei einem Eingriff so zu belassen, wo und wie sie ist. Genauso wird man versuchen, sein Ziel zu erreichen, ohne die Wirbelsäule zusätzlich zu schwächen. Dafür ist man bereit, auch erhöhten Aufwand zu betreiben.
Die Behandlung orientiert sich an den Beschwerden des Patienten, nicht an der Bildgebung.
Soviel wie nötig, so wenig wie möglich. Keine Kompromisse in der Zielsetzung.
Ansonsten gilt es natürlich, die verfügbaren minimalinvasiven operativen Techniken zum Wohle der Patienten einzusetzen.

Hier wird der für die OP notwendige Wirbelsäulenbereich über schrittweises Aufdehnen der darüberliegenden Muskulatur mit Hülsen, die übereinander eingeführt werden, sicht- und erreichbar gemacht. Abschließend wird eine Operationshülse eingebracht, die an einem Haltearm am OP-Tisch befestigt wird und so unter Röntgenkontrolle optimal eingestellt werden kann.

^{Abb. 24 + 25 Dilatator-Hülsen-System / Abb. 26 Platzierte OP-Hülse / Abb. 27 Offene OP vs. Dilatator-Hülsen-System}

Die Aufdehnhülsen werden dann aus der OP-Hülse herausgezogen und das steril eingehüllte Operationsmikroskop so über der Hülse platziert, dass die Strukturen in der Tiefe optimal ausgeleuchtet und optisch dreidimensional dargestellt sind. Je nach geplanter Operation hat die OP-Hülse einen Durchmesser zwischen 14 und 20mm. Zwischen dem Mikroskop und der Hülse/Körperoberfläche verbleibt etwa 40cm Raum, hier können dann mit den Händen die Instrumente eingeführt werden.

Mit der Endoskopie kann von seitlich über das Nervenaustrittsloch (Neuroforamen) der Spinalkanal erreicht werden. Man kann auch von hinten (interlaminär) operieren. Die Endoskopie ist grundsätzlich ein sehr schonendes Verfahren. Tatsächlich sind ihre Möglichkeiten aber begrenzt. Eine Spinalkanalstenose kann damit nicht sinnvoll behoben werden. Bandscheibenvorfälle eignen sich in etwa 20% für eine endoskopische Behandlung. In allen anderen Fällen muss mit einer anderen Technik operiert werden.

Mit den oben vorgestellten Techniken aus mikroskopischer Chirurgie und minimalinvasivem Dilatator-Hülsen-Zugang sind alle Erkrankungsvarianten behandelbar, bei vergleichbarer minimaler Invasivität. Vor allem können diese Techniken modular ergänzt und kombiniert werden, z.B. durch perkutane Fixationssysteme, so dass sie auch bei komplexeren Eingriffen durch die hohe Routine und Erfahrung gewinnbringend sind.

Die Dilatator-Hülsen-Technik ist seit 2004 verfügbar und verbreitet sich gerade in den letzten Jahren immer mehr. Der Praxisinhaber arbeitet mit dieser Technik bereits seit 2004. Er hat im direkten Vergleich der Techniken über viele Jahre die Endoskopie aus den oben genannten Gründen verlassen.

Die Operation erfolgt von hinten über einen kleinen Schnitt im Rücken. Bei einem reinen Bandscheibenvorfall ist der Schnitt etwa 14mm, bei einer Spinalkanalstenose etwa 20mm lang. Der Schnitt liegt hier üblicherweise in der Mittellinie. Falls mehrere Segmente/Etagen operiert werden müssen, werden diese nacheinander über den gleichen Schnitt operiert. Aufgrund der Lendenbiegung kann meistens über den gleichen kleinen Schnitt durch entsprechende Verkippung der Operationshülse mehrere Etagen erreicht werden, ohne ihn wesentlich zu vergrößern.

^{Abb. 22 + 23 Degenerative Spondylolisthese / Abb. 28 + 29 Degenerative Instabilität – Minimalinvasive Repositionsspondylodese}

Bei Operationen von sog. extraforaminalen Bandscheibenvorfällen oder Foramenstenosen liegt der Hautschnitt etwa 8cm neben der Mittellinie, bei minimalinvasiven Stabilisierungen zwischen 5 und 7 cm (beidseits, jew. ca. 3cm lang). Durch Anwendung des Dilatator-Hülsen-Systems wird die Muskulatur schonend aufgedehnt und die Operationshülse unter Röntgenkontrolle platziert. Unter dem Mikroskop erfolgt dann die weitere Präparation der Wirbelsäule zur Entfernung des Vorfalls, zur Behandlung der Stenose oder zur Platzierung eines Zwischenwirbelimplantates und Anlage von Knochen zwischen zwei Wirbeln im Bandscheibenfach. Nach Beendigung der eigentlichen Operation an der Wirbelsäule wird die Hülse unter mikroskopischer Kontrolle wieder herausgezogen, die Muskelfasern gleiten zurück und verschließen den Zugang wieder. Im Falle einer Stabilisierung wird dann im Anschluss das Schrauben-Stab-System durch die vorhandenen Schnitte wiederum durch punktuelles Aufdehnen der Muskulatur an den jeweiligen Stellen schrittweise eingesetzt, in der Tiefe unterhalb der Muskulatur zusammengefügt, ausgerichtet und verriegelt.

In den allermeisten Fällen liegt die zu behandelnde Ursache der Beschwerden vor dem Rückenmark, so dass man hier von vorne operiert. Über einen ca. 3cm langen Schnitt etwas rechts von der Mittellinie am Hals können die Halsweichteile schonend ohne zu schneiden sanft beiseite gedrängt, mit einem Halter beiseitegehalten und so die Halswirbelsäule von vorne dargestellt werden. Dann wird wiederum unter dem Operationsmikroskop die entsprechende Bandscheibe (ggf. auch ein oder zwei Wirbelkörper) entfernt und so der Spinalkanal von vorne eröffnet und entlastet. In der Regel muss nach Abschluß der Operationsschritte im Spinalkanal eine Wiederherstellung/Rekonstruktion der anatomischen Gegebenheiten erfolgen. Dies kann im Einzelfall durch ein Zwischenwirbelimplantat (fester Cage oder ggf. Bandscheibenprothese) als Ersatz für die entfernte Bandscheibe oder einen Wirbelkörperersatz erfolgen.

^{Abb. 30/31, Intervertebralcage nach OP in einer Etage, Abb. 32/33 Intervertebralcages nach OP in drei Etagen, Abb. 34/35 Bandscheibenprothese nach Entfernung eines soft disc}

^{Abb. 36 + 37 Wirbelkörperersatz nach Entfernung HWK 6}

In einigen Fällen kann bei Vorliegen einer reinen Einengung eines seitlichen Nervenaustrittslochs (Neuroforamen) oder bei Vorliegen eines weit seitlich gelegenen Bandscheibenvorfalles eine bandscheibenerhaltende Operation von hinten am Rückenmark vorbei erfolgen. Hier kommt dann über einen kleinen Schnitt im Nacken  (1,5cm) das Dilatator-Hülsen-System zum Einsatz (Frykholm-OP).